Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. Dys – нарушение положения, plassein – образовывать; неправильное положение/дефект развития тазобедренного сустава) – это многофакторное постнатальное нарушение развития сустава, которое возникает в результате совместного действия наследственной предрасположенности к подвывихам и влияния внешних факторов, к которым относятся кормление и условия содержания животного. Предрасположенность передается по наследству полигенетически.

Заболеванию подвержены собаки и отчасти декоративные кролики. У кошек дисплазия встречается очень редко и, как правило, проходит в бессимптомной форме. Однако важным исключением является порода Мейн-кун, среди которой частота заболеваемости составляет 24% (данные OFA), и болезнь может протекать так же выраженно, как у собак.
В первую очередь дисплазия тазобедренного сустава встречается у собак средних и крупных пород, также иногда может встречаться у собак мелких пород. Отдельные породы собак особенно часто страдают дисплазией тазобедренного сустава, например немецкая овчарка, ротвейлер, боксер, золотистый ретривер, бернский зенненхунд и лабрадор. Дисплазия тазобедренного сустава не является врожденным заболеванием. Собаки определенных пород, которые имеют предрасположенность к развитию дисплазии тазобедренного сустава, рождаются с нормальными тазобедренными суставами и в возрасте примерно 2 мес. развиваются признаки «расшатанного бедра» (подвывих), которые можно подтвердить рентгенологически. Вторичное дегенеративное заболевание суставов возникает в большинстве случаев в возрасте между 4-6 мес., часто позже. Далее степень тяжести дисплазии тазобедренного сустава линейно соответствует возрасту пациента. Несмотря на то, что дисплазия тазобедренного сустава достаточно часта, у большинства больных, в особенности у тех, которые страдают мягкими формами артроза тазобедренного сустава, симптомы хромоты появляются только в пожилом возрасте, если вообще возникают.
Исследования показали, что дисплазия тазобедренного сустава у быстрорастущих собак крупных пород обостряется вследствие употребления высококалорийного корма, богатого белками, дачи кальция и витаминов D и С. Исследавания показали, что у собак, страдающих дисплазией тазобедренного сустава, которые получали только 75% употребляемого здоровыми животными количества пищи свыше 5 лет, обнаруживалось характерное редкое заболевание – коксартроз в противоположность собакам, которые употребляли корм в желаемом количестве.
Единогласно нестабильность или недостаточная натянутость связки является первым признаком начинающегося изменения. Имеет ли появление наблюдаемого изменения проксимальной части бедра с закрученным и вальгусным положением, прежде всего у дога, сембернара, мастиффа, зенненхунда и т.д., те же причины, что и при дисплазии тазобедренного сустава, остается невыясненным. Результирующая клиническая картина подобна. Оба заболевания встречаются между 4 и 10 мес. жизни. Примерно у 30% собак, страдающих дисплазией, одновременно возникают изменения коленного или плечевого сустава.
Вопреки проведенным в течение десятилетий крупным воспитательно-гигиеническим мероприятиям, частота возникновения дисплазии тазобедренного сустава до настоящего времени уменьшилась лишь незначительно.

Симптомы

Симптомы часто разнообразны, немного специфические и зависят, с одной стороны, от степени тяжести изменений и нарушения функции тазобедренного сустава а, с другой стороны, - от возраста пациента. Жалобы могут поступать от животных в возрасте 4-8 мес. и включают такое нарушение ходьбы, как «переваливающаяся походка» с широко расставленными конечностями, затем уменьшенная активность, хромота, трудности при подъеме и опирании на конечности и уменьшенный угол движения тазобедренного сустава. Пассивное движение тазобедренного сустава вызывает болевой рефлекс. Сокращение нагрузки на заднюю конечность, вследствие появления болезненных ощущений, вызывает мышечную атрофию. Возникшую неустойчивость сустава можно диагностировать на ранней стадии с помощью симптомов Ортолани. После того как головка бедра была подвывихнута из-за аддукции и краниального давления на большой вертел (тест Ортолани), после абдукции конечности из-за обратного скольжения головки бедра заметен ощутимый щелчок, или слышится звук щелчка – «щелчок Ортолани», или феномен щелчка. Если позже развивается фиброз капсулы, симптомы Ортолани больше не поддаются выделению.
М. pectineus часто уплотнена и болезненна, как и другие вокругсуставные мышцы, так как необходимое для стабилизации слабого сустава напряжение мышц вызывает укорочение мышц. Частично тяжелые прогрессивные коксартрозы сопровождаются хромотой, нежеланием двигаться, ограничением движения сустава и мышечной атрофией задней конечности. Клинические жалобы часто не коррелируют со степенью тяжести артротических изменений на рентгеновском снимке.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у собаки с недоразвитым скелетом, когда предполагается наличие симптомов, связанных с дисплазией тазобедренного сустава, может включать:
-метаболические нарушения:
-остеохондроз (особенно коленной чашечки или сухожилия),
-болезнь Легга-Пертеса (собаки небольших пород),
-остеомиелит (особенно немецкая овчарка),
-метафизарная остеопатия,
-заболевания сесамовидной кости (подошвенно-плюснево-фалангеальное);
-травматические повреждения:
-переломы проксимального «физа» (ростковой зоны) головки бедренной кости,
-вывих.

Этиология и патогенез

При обследовании отмечается хромота различной степени тяжести или тугоподвижность тазовых конечностей во время походки. При двустороннем характере заболевания при убыстрении шага собака иногда подпрыгивает, как кролик. Обычно присутствует слабость мышц тазовых конечностей, может быть сочетание их слабого развития и атрофии. При воздействии на тазобедренный сустав отмечаются боль и ограничение диапазона подвижности сустава, большей частью вследствие боли или в хронических случаях в результате фиброза суставной капсулы.
Слабость тазобедренного сустава оценивается с помощью одного из нескольких методов, но наиболее распространенным является тест Ортолани. Для этого собаку укладывают в горизонтальное положение на спине. Тазобедренные и коленные суставы должны быть согнуты, чтобы стержень бедренной кости располагался перпендикулярно поверхности, на которой лежит собака. Затем оказывается давление, направленно вниз, на коленные суставы, с тем чтобы тазобедренные суставы находились в положении подвывиха. После этого производится постепенное отведение бедренной кости. Если головка бедренной кости неожиданно вновь занимает свое место в вертлужной впадине, значит, тест положительный. Угол, при котором это происходит, называется углом Ортолани или углом репозиции. Если бедренную кость затем постепенно привести назад, осуществляя в то же время давление книзу, то можно ощутить, что головка бедренной кости вышла из вертлужной впадины и вернулась в свое положение подвывиха. Угол, при котором это происходит, называется углом Барлоу или углом повторного вывиха. У пациентов с отрицательным тестом Ортолани слабость в суставах небольшая. Это может быть благодаря хорошему состоянию тазобедренного сустава или у них присутствует дисплазия с явными вторичными патологическими изменениями, при которых редукция сустава невозможна. Характер теста Ортолани также имеет значение, поскольку он заключает в себе данные о качестве дорсального края вертлужной впадины. Если редукция сопровождалась ощущением «щелчка», значит, дорсальный край не поврежден, а если имеется ощущение, как будто головка бедренной кости «проскальзывает» в вертлужную впадину, то ее край, очевидно, подвергся заметной деформации и реконструкции. Эти данные могут оказаться полезными при планировании лечения.

Методология стандартного исследования на ДТБС у собак

Несмотря на то, что дисплазию можно выявить уже в возрасте 2-х месяцев, для официального заключения, имеющего цель подтвердить наличие/отсутствие заболевания, рентгенологическое исследование проводят в 12 месяцев для мелких пород, и 18 месяцев — для крупных.
Такие правила в большинстве кинологических организаций мира обусловлены тем, что по мере развития животного, ко времени завершения роста его скелета.
Пока скелет не сформирован, оценить окончательную степень диспластического поражения невозможно.
По системе градации существует 5 степеней дисплазии:
-Нет признаков дисплазии тазобедренного сустава – А.
-Практически нормальный тазобедренный сустав – В.
-Легкая степень дисплазии тазобедренного сустава – С.
-Средняя степень дисплазии тазобедренного сустава – D.
-Тяжелая степень дисплазии тазобедренного сустава – Е.

                                                                                      ДТБС: степень В                                          ДТБС: степень С

ДТБС: степень D                                                 ДТБС: степень Е

К разведению не допускаются животные со средней и тяжёлой формами дисплазии, потому что такие животные могут передать предрасположенность к данному заболеванию потомственной линии.
Если животное демонстрирует первые признаки дисплазии, то к его лечению необходимо приступить сразу, не дожидаясь возраста, установленного для официального рентгенологического исследования. Чем скорее были приняты надлежащие меры, тем меньше риск развития дисплазии в тяжёлую форму. Дисплазия — необратимый односторонний процесс, который со временем может лишь ухудшаться.

Рентгенологическое исследование

Патологические изменения, наблюдаемые на рентгеновских снимках, можно разделить на те, которые непосредственно связаны с самой дисплазией, и те, которые вызваны вторичными патологическими изменениями.
Обследование дисплазии тазобедренных суставов всегда происходит под действием успокоительного средства или наркоза в точно заданном стандартизованном положении. Область снимка должна охватывать 2 последних поясничных позвонка и коленные суставы. Пациент лежит на спине, его задние конечности вытягивают параллельно друг к другу назад и поворачивают внутрь (отводят) таким образом, что коленные чашечки становятся заметными между мыщелками бедра. Полученная рентгенограмма должна быть чёткой и контрастной. Детализация правильно выполненного снимка позволяет визуализировать архитектонику головки бедренной кости. Мягкие ткани должны быть хорошо различимы от твёрдых. Кости таза и бёдер при корректной укладке симметричны, их оси параллельны срединной линии, проходящей через позвоночник; проекции крыльев подвздошных костей совпадают друг с другом в размерах; проекции отверстий таза максимально симметричны. Бёдра должны накладываться на седалищные бугры — тени суперпозиции обоих бугров одинаковой площади. Позвоночник не должен прогибаться или выгибаться, так как это приводит к изменению геометрии таза на снимке.
На геометрию таза также имеет влияние тонус абдукторов тазобедренного сустава, поэтому важно, чтобы животное находилось под анестезией достаточной глубины, — в противном случае у взволнованного животного при напряжении мышц и одновременном вытягивании конечностей возможна симуляция подвывиха сустава.
Необходима симметрия положения, чтобы можно было точно определить угол Норберга. Нижеследующие изменения заметны по отдельности или в совокупности: вывих или подвывих головки бедренной кости, покатость суставной впадины, вальгусное положение шейки бедра, покатость головки бедренной кости, искривление наружу проксимального будра. К признакам уже существующего артроза следует относить: остеофиты по краниальному и каудальному краю вертлужной впадины и в переходе головки бедра к шейке бедра (линия Моргана), а также склероз краниального края вертлужной впадины.

Основные патологические изменения включают следующее:
-угол Норберга менее 105 градусов,
-индекс внедрения менее 1,
-центральная часть головки бедренной кости располагается на или сбоку от дорсального края вертлужной впадины,
-суставное пространство расширено с медиальным отклонением краниального суставного пространства,
-угол более 150 градусов между шейкой и стержнем бедренной кости.
Вторичные патологические изменения таковы:
-костные новообразования вокруг шейки бедренной кости,
-костные новообразования внутри ацетабулярного углубления,
-реконструкция края вертлужной впадины, приводящая к образованию двойных губ или небольших суставных поверхностей,
-образование остеофитов по краям вертлужной впадины.

Угол Норберга
Основной диагностический показатель, отражающий механическое соответствие суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины.
Образуется между прямой, соединяющей геометрические центры правой и левой головки бедра, и касательной, проведённой от центра головки вдоль передне-наружного края суставной впадины. Передне-наружный край является конечной точкой контура суставной впадины.
В норме угол Норберга равен 105° и более. Если угол меньше 105°, то это указывает на патологию.

Индекс внедрения головки во впадину
Индекс внедрения — отношение величины части головки бедра, покрытой верхним краем суставной впадины, к радиусу головки бедра. В норме как минимум половина головки бедренной кости покрыта суставной впадиной — индекс внедрения = 1 или выше. Индекс внедрения определяют следующим образом:
-Сначала обозначается центр головки бедра: проводится окружность, проходящая через максимальное число точек края головки. Центр окружности будет центром головки бедра.
-Далее определяется длина наружного радиуса головки (R).
-Следующий этап — вычисление поверхности головки бедра, погружённой в суставную впадину. Для этого необходимо провести касательную через краниальный и каудальный края суставной впадины (a) и от центра данной касательной провести перпендикуляр до края окружности.
-Индекс внедрения будет равен отношению длины перпендикуляра к наружному радиусу (ИВ = P/R)

Лечение

Лечение дисплазии тазобедренных суставов до сих пор невозможно. Ни в медицине, ни в ветеринарии до настоящего времени не смогли разработать операционный метод, который надежно мог бы предотвратить возникновение вторичных дегенеративных заболеваний сустава. Описанные методы лечения применяются в зависимости от симптомов и от результатов рентгенологического исследования, учитывая возраст, размер, вес, мускулистость, назначение, общее состояние здоровья животного, а также готовность хозяина животного к сотрудничеству. Они должны улучшить механику сустава, замедлить развитие артроза. Сокращают воспаление и боль, по возможности полностью устраняют, и улучшают подвижность сустава.

Консервативное лечение

Цель данного лечения – обеспечить животному состояние покоя, чтобы оно избегало резких поворотов и скручиваний, которые повлекут за собой дальнейшее растяжение головки бедренной кости и вертлужной впадины. При развитом скелете мышцы будут поддерживать тазобедренные суставы. Кроме того, реконструкция костей замедлится, так как они приспособятся к усиленной нагрузке, и произойдет расширение суставной капсулы вследствие фиброза. В результате стабильность сустава увеличится, реконструкция костей замедлится, что часто приводит к улучшению клинических симптомов, чего не скажешь о патологических изменениях на рентгеновских снимках.
Режим собаки ограничивается прогулками на поводке, а их продолжительность должна определяться тем, чтобы после них не ухудшались клинические симптомы и после отдыха не возникала чрезмерная тугоподвижность.
Показания для консервативного лечения следующие:
-если не показана корректирующая остеотомия,
-если главным препятствием является стоимость операции.

Медикаментозная терапия с использованием препаратов, стимулирующих увеличение мышечной массы (анаболиков), может привести к функциональному улучшению дисплазии тазобедренных суставов. Однако анаболики не следует давать до окончания роста, так как они могут вызывать преждевременное закрытие эпифизарных зон и вследствие этого – остановку роста. Нестероидные противовоспалительные препараты и слабого действия болеутоляющие назначаются против болей, частично также против защемлений, которые первоначально возникают вследствие укорочения мышц бедра. В тяжелых случаях можно пробовать назначение глюкокортикоидов. Внутримышечные инъекции глюкокортикоидов, в особенности в кристаллической форме, могут обеспечить краткосрочное нестандартное улучшение клинической картины, но наносят вред суставному хрящу.

Хирургический способ лечения

На ранней стадии при расшатанном тазобедренном суставе сокращение болевых ощущений и улучшение способности ходить на короткое или довольно долгое время приносит исключительно пектинэктомия. На образование коксартроза не оказывает влияние. Комбинация пектинэктомии с миотомией подвздошно-поясничной мышцы и неврэктомией (вентральной) суставной сумки рекомендуется также при болезненных коксартрозах.
Операции, которые улучшают механику сустава, такие как межвертельная корригирующая и деротационная остеотомия, тройная и двойная остеотомия таза или применение полного эндопротеза с костным цементом или без цемента, могут приводить к отсутствию жалоб. Резекцию головки бедра (резекционная артропластика тазобедренного сустава), особенно при весе тела более 20 кг, и у собак, вес тела которых превосходит типичное для породы среднее значение, следует рассматривать с осторожностью, так как она увеличивает шаткость бедра и значительно ухудшает ее способность к биомеханической передаче усилия. После пошагового аналитического сбора сведений в 38% случаев достигаются хорошие, в 20% случаев удовлетворительные и в 42% случаев неудовлетворительные результаты, разумеется, с учетом того, что в 91% случаев владельцы животных были довольны послеоперационным состоянием. Принципиально выбор оперативной техники, которая лучше всего подходит в каждом отдельном случае, должен осуществляться опытным ортопедом.

Прогноз

Без терапии неблагоприятный из-за прогрессирующего остеохондроза. Однако многие собаки, вопреки тяжелым коксартрозам, обнаруживают поразительно незначительные клинические жалобы или они вообще отсутствую.

Парахин Сергей Юрьевич