Миелография подразумевает введение рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное пространство, так чтобы оно смешалось с цереброспинальной жидкостью, и таким образом, контрастировался спинной мозг.

Показания к проведению миелографии:

• подозрение на сдавление (компрессию) спинного мозга без соответствующего однозначного результата нативного рентгенологического обследования;
• выяснение клинической значимости одного или нескольких поражений позвоночника, распознаваемых на нативном рентгеновском снимке;
• недостаточный ответ на консервативное лечение;
• точное определение локализации, распространения и степени тяжести компрессии спинного мозга до хирургического вмешательства;        
• точное установление масштаба компрессии спинного мозга при снятии стрессового снимка при нестабильности каудального шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника;
• установление образования постоперационных рубцовых структур и других морфологических осложнений;
• врожденные дефекты развития спинного мозга или позвоночника.

Материалы

Применяемые сегодня контрастные вещества- это неионные, равномолярные средства. Наиболее часто используемое средство – йоксинол (омнипак), с содержанием йода: 200 мг/мл, 300 мг/мл.

Контрастное вещество может быть введено иглами, предназначенными для спинномозговой пункции: 19Gx3 и 22Gx1.

Техника проведения миелографии

Субокципитальная (цистернальная) инъекция

Дозировка при предположительном повреждении в области шеи: 0,2 мл/кг. При каудальнее расположенных дефектах: 0,3-0,4 мл/кг. Проводить проще, и она позволяет с большей легкостью проводить забор спинномозговой жидкости для анализа.

Животное под общей анестезией помещают в лежачем положении на бок на столе. Шею сгибают насколько это возможно. Анатомические ориентиры – это крылья атланта и наружный затылочный выступ. Линия, проведенная между двумя крыльями атланта, сходится в точке на срединной линии черепа. На полпути между ней и затылком – точка вкола иглы. Иглу вставляют под прямым углом к коже. Как только она пройдет через кожу, убирают целиком стилет.

Потом продвигают иглу до тех пор, пока не раздастся «щелчок», свидетельствующий о прохождении через желтую связку. Цереброспинальная жидкость должна выходить свободно, и ее можно будет собрать для анализа. Цереброспинальной жидкости позволяют свободно вытекать, пока скорость ее течения не начнет замедляться. При продвижении иглы можно попасть в кость. Тогда ее направление изменяют или идут от кости, чтобы найти полость большого отверстия. Если замечена кровь, это означает, что игла отошла от срединной линии и ее надо извлекать. Может быть сделана другая попытка. В этих случаях цереброспинальная жидкость будет иметь вначале кровяной оттенок, но он исчезнет в течение нескольких мгновений.

Как только контрастное вещество введено, убирают иглу и делают рентгеновские снимки шейной области позвоночника. После продвижения контрастного средства по позвоночному столбу делают рентгеновские снимки в боковой проекции пояснично-крестцового отдела. Если найдено нарушение, то тогда делают снимок в вентро-дорсальной проекции.

Заполнение контрастным веществом субарахноидального пространства можно существенно улучшить с помощью поворота пациента вокруг его продольной оси.

Люмбальая пункция

 Дозировка контрастного вещества: 0,3 мл/кг. Может выполняться в положении лежа на боку или на груди. Нащупывается остистый отросток 6-го поясничного позвонка, и спинальная игла продвигается вперед параллельно к его краниальному краю через плотную желтую связку в позвоночный канал. Твердая мозговая оболочка и спинной мозг прокалываются, причем в большинстве случаев может возникать легкое подергивание задней половины тела, особенно хвоста. После достижения основания позвоночного канала мандрен удаляется, и игла осторожно вытягивается назад, примерно на 1-2 мм, до тех пор, пока ликвор не начнет стекать каплями, таким образом гарантируется расположение острия иглы в субарахноидальном пространстве. Если спинномозговая жидкость не вытекает, вопреки правильному расположению кончика иглы, то необходимо осуществлять пробную инъекцию 0,5-1 мл контрастного препарата и сразу выполнять рентгенологическое обследование для проверки того, попадает ли контрастное вещество в субарахноидальное пространство.

После медленного введения контрастного препарата, температура которого соответствует температуре тела, игла удаляется, и сразу выполняются ранее запланированные снимки. Люмбальная пункция обладает тем преимуществом, что через закрытый дуральный мешок контрастный препарат не может выделяться в каудальный отдел позвоночника и таким образом обструктивные повреждения, расположенные краниальнее места пункции, под давлением омываются и лучше видны на снимке.

Другие места для введения иглы также используются. Однако введение иглы  между L4 и L5 часто приводит к повреждениям, особенно спинного мозга, а между L6 и L7 – к утечке контрастного вещества в эпидуральное пространство.

 Интерпретация миелограммы

 Субхондральное пространство представлено на миелограмме в виде двух параллельных протяженных линий, причем веретенообразное расхождение линий наблюдается только на высоте припухлости шейных (С6-С7) и поясничных позвонков (L4- L5). Конец мешка твердой мозговой оболочки у большинства животных находится в области первых сегментов крестца.

Оцениваются:

• продвижение столбика контрастного препарата;
• колебания калибра столбика контрастного препарата;
• дефекты наполнения субарахноидального пространства;
• наличие контрастного вещества в центральном канале, в веществе спинного мозга или эпидуральном пространстве.

В основном на миелограмме могут отображаться экстрадулярные, интрадурально-экстрамедуллярные и интрадурально-интрамедулярные поражения.

 К экстрадуральным поражения относят: выпадения дисков, гематомы, переломы и вывихи, врожденные аномалии позвоночника, экстрадуральные опухоли, гипертрофированные структуры связок, экзостозы позвонков, абсцессы и кисты твердой мозговой оболочки. Вследствие экстрадурального поражения столбик контрастного препарата оттесняется от костной стенки позвоночного канала, в нем появляются углубления, также он может сжиматься. При перпендикулярном направлении хода лучей по отношению к позвоночнику на снимке может отображаться расширение спинного мозга, что вызвано компрессией позвоночника.

К интрадурально-экстрамедуллярным повреждениям относятся интрадуральные опухоли, и субдуральные гематомы, гранулемы и менингоцеле. Миелограмма показывает расположенное непосредственно у обструктирующего повреждения и резко заканчивающееся перед ним короткое расширение столбика контрастного вещества.

Поражения, расположенные интрамедуллярно, такие как отек, спинномозговые кровотечения, опухоли, инфаркты и врожденные дефекты развития, отображаются на миелограмме в виде веретенообразного расширения спинного мозга  с истончением или прерыванием  столбика контрастного вещества в обеих проекциях хода лучей.

Разрыв связок спинного мозга отображается на миелограмме вследствие наличия контрастного препарата в области паренхимы или в центральном канале. В случае миеломаляции (размягчения спинного мозга) весь участок спинного мозга может быть маркирован контрастным веществом.

 Миелография поможет дальнейшему уточнению пролапса диска. Она окажется необходимой в тех случаях, когда на обычных снимках не видно отклонений или если точной ясности, какое это дисковый промежуток или с какой стороны произошло смещение вещества внутри позвоночного канала.

 

 

Парахин Сергей Юрьевич